随着社会发展，人民群众日益增长的医疗需求与医疗资源之间的矛盾愈发严重。国家希望通过一系列医改措施，促进医疗资源合理配置，提高资源整体利用率，降低卫生总费用，让患者享受到更优质的医疗服务，从而使国民生活、生命质量得到显著提高！这其中医联体的建设当今如火如荼，今天就和大家一起聊聊医联体发展历程，及未来方向。

1、发展历程

一般来说，新兴事物的发展进度总是领先于政策要求。从市场和政策两条线来看，医联体起步阶段可谓十分漫长。

【市场发展】

最早可追溯到1985年哈尔滨医科大学第一医院医疗联合体成立！当年为打破部门、地区所有制的界限，发挥大医院的技术优势，挖掘中小医院的技术、设备和床位的潜力，相关部门决定在哈尔滨市成立医疗联合体。遵循开放办院、人才流动、设备共用、床位全开、统筹规划、联合经营的宗旨，以哈医大附属第一医院为中心，涵盖从市、区到街道卫生院等数十个单位。

2002香港学习英国NHS制度推行医院联网制度。医管局建立了覆盖所有公立医院的综合医院信息系统，3万台电脑利用医管局信息平台互联互通，为800万病人建立电子医疗档案，大大提高了公立医院的信息化水平和运营效率。同时联网管理上，每个区域安排一家大医院牵头统筹组织运营网内医疗资源，保证网内医疗机构定位清晰，互相配合，资源共享，避免资源的重复浪费和恶性竞争！

2009年江苏康复医疗集团成立。由镇江第一、二、四人民医院牵头与区域内二级医疗机构、卫生院等组成紧密型医联体。集团实行理事会领导下的院长责任制，院长对理事会负责，有医院的经营管理和人事管理权。取消医院行政级别，集团拥有人事任命权，实行全员聘用、岗位绩效工资。同时集团内实现医疗资源共享、集约发展，优质资源向社区延伸，医院专家定期到社区坐诊，医院和社区实行双向转诊，形成小病在社区、大病到医院、大病康复进社区的就医格局。

2010年上海静安区成立区域医疗联合体。以复旦大学附属华山医院（三甲）、静安分院（二甲）为核心，辐射全区5家街道社区卫生服务中心，形成“三二一区域医疗联合体”。通过专家兼职的方式，定制定岗定时下沉到社区医院，提供三甲医院优质医疗资源的同时，形成良好的带教体系，壮大基层医院医疗队伍！此外建立放射影像、心电会诊、临床检验等六大远程会诊平台，让居民在家门口享受到优质服务外，原华山医院的病人也能放心的在下级医院及社区中心得到便捷、高效、安全的医疗服务。

之后，随着国家逐渐明确医疗联合体的建设目标、原则，并提出四大组织模式。各地医联体雨后春笋般形成，规模迅速扩大。

【政策跟进】

2002年国家体改委等八部委发布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》明确指出“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”。此文件是早期医院间合作的政策基础。2013年全国卫生工作会议，前卫生部长陈竺表示“要探索通过医疗服务联合体等形式，推进医院与社区一体化、县乡村一体化，改善基本医疗卫生服务的便利性和可及性”。2013年卫生部表示将选拔若干城市，建设医联体，权利支持医联体模式发展。2017年国家卫生计生委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，根据“十三五”相关规划及分级诊疗指导意见，首次提出医联体建设目标、原则，并明确四大组织模式。2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》意见提出，开展医疗联合体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

2、成果&问题

【成果】政策明确后，不少地方都在积极探索，因地制宜的开展医联体建设。截至2016年底，全国已有205个地级以上城市开展相关工作，占地级以上城市总数的60%以上，逐步形成了四种较为成熟的模式：

城市医疗集团模式：以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式。由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。

医疗共同体模式：以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化有效衔接，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制。

专科联盟：以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟。由医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥医学中心、临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，形成补位发展模式，提升疾病救治能力。

远程医疗协作网：以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

当下医联体建设工作取得初步成效。

患者就医流向逐步变化。2016年，全国各类医联体上转病例近千万例次，同比增长62%；下转260万余例次，同比增长117%。

通过医联体内下派专家、技术扶持、人员培训以及设施设备支持等多种方式，使基层的硬件和软件都得到进一步改善。

在临床技术、医学检验、病理诊断、医学影像诊断、血液透析和消毒供应等方面，实现了医联体内部的资源共享、服务同质。通过规模和倍增效应，提升了诊疗水平，降低了医疗费用。

财政、价格、医保等配套建设初见成效，医联体上下贯通的互动衔接机制逐渐形成，医联体大范围向紧密型转变，更优质的医疗服务体系日益明确。

【问题】在看到成果的同时，我们也发现一些实际运作过程中存在的问题，如不解决可能导致整个运转机制背道而驰。

“虹吸”现象加剧：大型公立医院出于利益考虑，医联体已成为它们“跑马圈地”的战略武器，更多的基层医院成为它们的患者流量入口，医联体也成为新的“虹吸”途径。由于医联体内部未建立合理的利益分享机制，大医院缺乏患者下转的动力，加上科室盈利压力，更是雪上加霜，积极性低下。患者流转不通畅，只上不下，基层医院患者加剧流失。

基层人才流失：医联体内部优质专家资源共享，通过带教、规培等“授人以渔”的对基层人员进行培养。这本是一件好事情，但实际过程中，基层人员学习后，更愿意留在大医院或者跳出基层医院。最终导致基层医院都是“留守老专家”，整个氛围死气沉沉，缺乏活力、效率低下！资源分配不均：从基础设备到药物配置，从医保费用到财务预算，基层医院和大医院有着本质区别，通过医联体本该促进资源、费用更好的配置。但很多医联体没有良好的资源分配、成本结算、收益共享等方案，对人员也缺少促进流通的鼓励机制。因此内部人、财、物的流转都面对着巨大的困难！运转效率低下医联体内部各家医院，特别是大小医院间，由于隶属关系不明确，资源整合不到位，造成职能管理不清、流转效率低下。松散型组织，没有触及各级医疗机构的根本利益，医院间无可靠利益和责任关联！

3、发展方向

首先，全民医疗问题对任何国家来说都是巨大的挑战！中国特色的医联体模式是一项伟大的创新，利用该模式，通过合理的医疗经费投入，解决好13亿人医疗卫生问题！其次，综上来看，医联体取得一定成就的同时，我们也需要注意风险，时刻把握前进的方向。在此，提出以下几点。

收益共享 风险分担

收益与责任是成正比的，大医院在获取精准患者流量时，需要明确下转转折机制及任务指标，给与基层医院一定反哺，让患者正在的在医院间流转起来，达到分级诊疗的目的！下级医院在享受大专家知识输出的同时，要明确自身发展要求，做好医联体患者入口的保障，保证一手数据的准确性、及时性、安全性！

只有明确，医联体既是利益共同体也是责任共担体。才能避免医联体内部机构之间的竞争，提升内部协调合作能力，让人、财、物在医联体内部按需流通运转，患者才能享受到更优质便捷的医疗服务。

完善监管

患者方面，通过医保报销等方式，引导其分级就诊，形成有序的双向转诊就医流程。对各级医院患者的转出转入进行严格把控，比如设置下转比例指标，对完成的医疗机构进行相应奖赏，未达标的进行惩罚。政府作为公立医院的监管者，不能放任大医院“统治”医联体，要发挥主导和统筹的作用，为不同的医联体模式提供不同配套措施和政策，制定相对监管方案。避免大医院出现跑马圈地、抢夺患者医院等现象，扶持基层医院发展，推动医联体良性运转！

医联体信息化 互联互通大医院的专家再多也是有限的，肯定没办法一直下沉在基层；下级医院检查再少也是一手数据，对患者上转就诊及时性有重大意义。因此想要真正打通时空局限，实现患者数据共享，医联体信息化是必不可少的！

首先实现信息共享，各级医疗机构不再是独立个体，患者数据可供医联体内医院调阅。患者在双向转诊、分级诊疗的过程中，上下级医疗机构及时了解患者的基础数据及历次诊断信息，给予医护人员最大程度的诊断参考，从而对患者作出更精准的诊断或救治准备。

其次，实现医联体内检查结果互认，降低患者检查费用，节省排队就诊时间，提高患者满意度，让患者对上下级医院间的合作产生认同感。

最终，建立医联体协同平台。满足医联体内上下级医院之间的远程协同；点对点帮扶的远程指导；疑难病症、死亡病历的线上会诊；远程教育培训等要求。促进医联体内优质医疗资源下沉，提高基层医院优质医疗水平的可及性，带动基层医疗机构医务人员的临床技术水平进步，实现医联体内的协同发展。